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学到了。
下面有三张处方，调剂药师已经完成了审核工作，有的被打回，有的顺利通过。我们不妨一起来看看，这位调剂药师的处方审核是否准确无误。
第一张处方 调剂药师通过
姓名：患者 年龄：28岁
性别：女性 科室：产科
临床诊断：甲状腺功能减退（甲减）；妊娠23W+
处方：
1、左甲状腺素钠片（50μg*100片）x 1盒
Sig：口服 75μg 一天一次
2、丙硫氧嘧啶片（50mg*100片）x 1瓶
Sig：口服 12.5mg 一天一次
▌处方点评
孕产期甲减若未得到有效治疗，会显著增加妊娠期、流产、早产、低出生体重儿甚至死胎的风险，并可能损害后代的神经智力发育。甲状腺功能减退（甲减）是因患者自身甲状腺激素分泌不足，而左甲状腺素钠片的使用则是为了替代治疗，补充患者体内缺乏的甲状腺激素。
在口服左甲状腺素钠片后，T4水平得到补充，进而转化为T3，使得体内甲状腺激素不再缺乏。然而，临床上存在一种情况：当左甲状腺素钠片剂量稍有增加时，患者可能出现甲状腺功能亢进的症状；而剂量稍减时，又会出现甲状腺功能不足的情况。在这种情况下，可以考虑两种药物联合使用，以达到更好的调节效果。
但对于妊娠期妇女的甲状腺功能减退（甲减），左甲状腺素钠与丙硫氧嘧啶片的联合使用是不合适的。在妊娠期间，不宜将左甲状腺素与抗甲状腺药物联合应用来治疗甲状腺功能亢进症。原因在于，加用左甲状腺素会需要增加抗甲状腺药物的剂量，而抗甲状腺药物能够通过胎盘，可能导致胎儿甲状腺功能减退，从而对胎儿的健康产生不利影响。
胎盘屏障机制
左甲状腺素（L-T4）是四碘甲状腺原氨酸（T4），它在血液中99.97%与血浆蛋白结合形成大分子复合物，因此无法跨越胎盘屏障。胎儿的甲状腺从怀孕第12周开始发育，其早期的甲状腺激素完全依赖于母体供应。由于L-T4无法通过胎盘，胎儿需要依靠自身合成甲状腺激素来满足生长发育的需求。
相比之下，抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑）具有较小的分子量和较高的脂溶性，能够自由穿透胎盘屏障，进入胎儿的血液循环。这些药物会直接抑制胎儿甲状腺的发育和功能，导致胎儿甲状腺功能减退（甲减）。
在这种情况下，胎儿不仅因为抗甲状腺药物的影响而甲状腺发育受阻，而且由于L-T4无法通过胎盘，胎儿无法获得母体的甲状腺激素补充，从而处于激素缺乏的状态。
这种联合用药方案，使得丙硫氧嘧啶片进入胎儿体内，直接抑制胎儿甲状腺的发育，而L-T4又无法通过胎盘为胎儿提供必要的激素支持。这可能导致胎儿出现智力低下、运动障碍，骨骼和肌肉发育也会受到影响，出生后可能出现低体重和身材矮小等问题。
第二张处方 调剂药师拒绝
姓名：患者 年龄：28岁
性别：女性 科室：内分泌科
临床诊断：甲状腺功能减退（甲减）
处方：
1、左甲状腺素钠片（50μg*100片）x 1盒
Sig：睡前口服 50μg 一天一次
▌处方点评
左甲状腺素（L-T4）通常建议每日晨起空腹服用一次。该药物主要在空肠和回肠被吸收，而空腹时胃内的酸性环境对药物在小肠的吸收起着关键作用。以促甲状腺激素（TSH）水平为衡量标准，不同服药时间的吸收效果排序为：早餐前60分钟最佳，其次是睡前，再次是早餐前30分钟，最后是餐时服用。
在考虑药物吸收效果的同时，患者的服药依从性也非常重要。尽管空腹服药能更好地促进L-T4的吸收，但可能给患者带来不便。因此，如果患者无法在早餐前1小时服药，睡前服药也是一个不错的选择。关键在于保持相对空腹的状态，以确保药物的最佳吸收。然而，考虑到许多年轻人起床较晚，且需要在上班前解决早餐，睡前服药也不失为一个好办法。这样既能保证药物的有效吸收，又能提高患者的服药依从性。
第三张处方 调剂药师拒绝
姓名：患者 年龄：28岁
性别：女性 科室：内分泌科
临床诊断：甲状腺癌切除术后
处方：
1、左甲状腺素钠片（50μg*100片）x 1盒
Sig：口服 100μg 一天两次
▌处方点评
左甲状腺素（L-T4）的常规服药方法是每日晨起空腹服用一次。如果患者在服用较大剂量时出现不良反应，如心悸、手抖、多汗等甲状腺功能亢进症状，或者出现胃肠道不适，可以考虑将剂量分多次服用，以减轻不良反应并提高耐受性。
尽管药品说明书白纸黑字提供了明确的用药指导，但临床医师在实际操作中并不总是机械地照搬照抄。如果来到内分泌科的临床，就会发现每位患者的情况都是独特的，因此在用药时会综合考虑患者的具体病情、身体状况、药物反应等多方面因素，灵活调整用药方案，以确保用药的合理性和有效性。
本文来源丨有一个药师 责任编辑丨小林
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